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| Daten des Händlers | |
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| Firmenname: | Rechtsform: |
| Straße und Hausnummer:* | Postleitzahl und Ort:* |
| Land:* | Telefonnummer m. Vorwahl u.Landesvorwahl:* |
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| Art des Handels: | |
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Sonstige: |
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